域 名：

单 位：

北京镕立泰科技有限公司GOV.CN域名注册申请表

1、申请选择： 注册
2、域 名：
3、域名申请单位
单位名称：
国家：
省份：
城市：
邮政编码：
地址 1：
地址 2：
电话号码：
传真号码：
电子邮件：
企业管理人名称：
企业所属行业：
4、域名管理联系人
姓名：
国家：
省份：
城市：
邮政编码：
地址 1：
地址 2：
电话号码：
传真号码：
电子邮件：
5、域名服务器（如果您需要使用自己的域名服务器，请在下面表格中直接更正）
主域名服务器名：	辅域名服务器名:
主域名服务器IP地址：	辅域名服务器IP地址:

与此域名有关的一切法律责任由申请单位一方承担。

申请单位(盖章) 单位负责人签章或签字:

年 月 日